Голові вченої ради ХДУ
Володимиру ОЛЕКСЕНКУ 
аспіранта/ки І курсу 
денної / вечірньої / заочної форми навчання
спеціальності .....
Ім'я, прізвище 

Заява

Прошу внести до порядку денного засідання вченої ради ХДУ питання затвердження теми моєї дисертації зі спеціальності .... в такій редакції: «…..».
Науковий керівник – д. … н./ к. ... н., професор / доцент Прізвище, ініціали

Дата                                                   Власноручний підпис

Візи:
наукового керівника
гаранта ОНП
завідувача кафедри
декана